ВЪПРОСИ: ОТГОВОРИ: ДА / НЕ
1. Спорите ли ожесточено по различни поводи с Вашия партньор?
2. Повишавате ли тон и използвате ли обидни думи при тези спорове?
3.Случва ли Ви се е да отстъпите от позициите си в спора поради страх от последствията?
4. Имате ли чувството, че партньорът понякога няма добро отношение към Вас?
5. Има ли понякога във Вашите взаимоотношения, което може да Ви изплаши?
6. Има ли случаи партньорът да заплашва Вас или децата Ви?
7. Случвало ли се е въпреки нежеланието Ви, партньорът да посяга към Вас, да ви опипва, потупва, пощипва, пляска?
8. Случвало ли ви се, въпреки нежеланието Ви, партньорът да ви принуждава да извършите нещо?
9. Често ли сте обект на критики и остри забележки от Вашия партньор?
10. Случвало ли се е да имате оплаквания, здравословни проблеми и Вашият партньор да омаловажава състоянието Ви, да възразява срещу вземането на лекарства или търсенето на медицинска помощ?
11. Възпрепятсва ли Ви партньорът да почивате или да спите, независимо, че сте декларирали, че сте изморени и Ви се спи?
12. Случвало ли се е при раздразнение партньорът да скъса Ваша дреха, накит или да счупи и развали Ваша вещ?
13. Има ли навик Вашия партньор при спор или аргументация да удря по предмети, да рита и да чупи?
14. Проявява ли чувство на ревност партньорът, като Ви проверява дали сте на работа или в къщи?
15. Разпитва ли ви от ревност с кого се срещате, какво говорите и колко време сте били заедно?
16. Показвали понякога Вашият партньор заядливо или неприязнено отношение към Ваши приятели, колеги, съседи, роднини?
17. Обвинява ли Ви партньорът несправедливо, че флиртувате или имате любовна интрига?
18. Прави ли опити партньорът да Ви задържи в къщи или да попречи да излезете?
19. Отправя ли Ви упреци и срещали ли сте трудности от партньора си за постъпване на определена работа, учебни курсове, командировки, участие в обществена или благотворителна дейност?
20. Вашият партньор отказвал ли Ви е пари при нужда?
21. Вашият партньор прикрива ли от Вас доходите си?
22. Вашият партньор крие ли от вас къде се намират семейните документи за дом, пари, ценни книжа, акт за брак, раждане, паспорти?
23. Крие ли Вашия партньор сключени сделки, покупки или изразходването на по-големи суми?
24. Принуждавани ли сте от партньора си да правите секс въпреки нежеланието си?
25. По време на секс карал ли Ви е вашият партньор да правите неща, които не Ви е приятно?
26. Има ли хладни или огнестрелни оръжия във Вашия дом?
27. Използвал ли е и заплашвал ли Ви е с оръжие Вашият партньор?
28. Става ли по-агресивен партньорът Ви след употреба на алкохол или наркотици?
29. Проявява ли неприязнено отношение към Вас партньорът след употреба на алкохол или наркотици?
30. Отправял ли е партньорът Ви закани към Вас след употреба на алкохол или наркотици?
31. Демонстрирал ли е Вашият партньор, че Ви превъзхожда в много насоки - външност, интелект, реализация, доходи...?
32. Споделяли ли сте неудовлетворение или недоволство от съвместния живот с Вашия партньор пред приятели или роднини?
33. Заплашвал ли Ви е Вашият партньор с физическа разправа?
34. Възхищава ли се партньорът Ви от насилнически действия, показани във филми,полицейски акции, романи или извършени от познати?
35. Случвало ли се е при спор или скандал партньорът да Ви удари?
36. Малтретирани ли сте целенасочено от партньора си по време на съвместния живот?
37. Налагало ли се е да прикривате белези от побой и малтретиране?
38. Възхищавате ли се на колеги, познати, герои от филми, романи, които по характер са пълна противоположност на Вашия партньор?
39. Мислили ли сте за прекратяване връзката с Вашия партньор поради конфликти и лошо отношение от негова страна?
40. Изпитвате ли страх за здравето и живота си от съвместния живот с Вашия партньор?
ОЦЕНКА НА ПОЛОЖИТЕЛНИТЕ ОТГОВОРИ НА ВЪПРОСИТЕ:
- 1, 2, 4, 9, 14, 16, 21, 24 - по 1 точка
- 3, 5, 7, 10, 11, 15, 23, 29, 31, 32, 38 - по 2 точки
- 8, 13, 20, 22, 26, 27, 34, 39 - по 3 точки
- 6, 12, 17, 18, 19, 28, 30, 33, 40 - по 4 точки
- 25, 35, 36, 37- по 5 точки
При резултат от 25 точки, при условие, че не са включени отговори за явно физическо насилие, има незначителна вероятност за проява на домашно насилие.
Положителни резултати над 40 точки показва допустимо домашно насилие
Над 55 точки има голяма вероятност за домашно насилие.
- Положителни отговори на въпросите 6, 7, 13, 18, 19, 20, 24, 25, 28, 33, 35, 36, 37 и 40 показват прояви на физическо насилие.
- Положителни отговори на въпросите: 3, 5, 8, 10, 12, 15, 17, 22, 27, 29, 30, 31 и 39 насочват за психологическо насилие, потискане, тероризиране и ограничаване на елементарни права на партньора.
- Положителни отговори на 1, 2, 4, 9, 11, 14, 16, 21, 23, 26, 32, 34 и 38 насочват за сериозни проблеми в семейството, несходство в характерите и трудно преодолими противоречия и крайни антагонистични отношения.